회전근개 질환

회전근개 질환은 어깨의 회전근개(rotator cuff, 돌림근띠) — 즉 극상근(가시위근)·극하근(가시아래근)·견갑하근(어깨밑근)·소원근(작은원근)의 네 근육과 그 힘줄에 생기는 손상·변성·염증·파열 등의 상태를 묶어 부르는 통칭이다. 특정 단일 병명이 아니라, 힘줄이 자극·변성되는 건병증(tendinopathy) 에서 힘줄 섬유가 일부 또는 전부 끊어지는 파열(tear), 그리고 힘줄에 칼슘염이 쌓이는 석회성 건병증(calcific tendinopathy) 까지를 포괄하는 넓은 범주로 쓰인다.

회전근개는 상완골(위팔뼈) 머리를 견갑골의 얕은 관절와에 끌어당겨 붙들어 두는 역할을 하며, 팔을 들고 돌리는 거의 모든 어깨 동작의 토대가 된다. 그래서 이 힘줄들의 상태 변화는 어깨 통증·움직임 불편의 흔한 배경으로 다뤄진다. 다만 최근 대규모 영상 연구들이 반복해서 보여 주는 사실은, 통증이 전혀 없는 사람의 어깨에서도 회전근개 이상 소견과 파열이 매우 흔하게 발견된다는 점이다. 이 "영상 소견과 증상의 불일치"가 회전근개 질환을 이해하는 데 가장 중요한 열쇠로 서술된다.

일반 인구를 대상으로 한 초음파·MRI 조사에서 회전근개 전층파열의 유병률은 대략 20% 안팎으로 보고되며, 나이가 들수록 뚜렷하게 증가한다. 한 일본 지역주민 대규모 조사에서는 전층파열 유병률이 20대~40대 0%에서 50대 약 11%, 60대 15%, 70대 27%, 80대 37%로 연령에 따라 계단식으로 늘었고, 발견된 파열의 약 3분의 2가 아무 증상이 없는 어깨에서 나왔다.

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"회전근개 질환"은 하나의 질병명이라기보다 서로 관련된 여러 상태를 담는 우산 용어(umbrella term) 다. 학술 문헌에서는 원인을 단정하기 어려운 어깨 앞·바깥쪽 통증 전반을 가리켜 회전근개 관련 어깨 통증(rotator cuff related shoulder pain, RCRSP) 이라는 포괄어를 쓰기도 한다. 세부 분류는 대체로 다음과 같이 정리된다.

• 회전근개 건병증 / 건증(tendinopathy · tendinosis): 힘줄이 반복 부하·과사용·노화로 변성되어 통증·기능 저하가 생기는 상태다. 과거에 흔히 쓰이던 "건염(tendinitis)"이라는 표현은 실제 조직에서 급성 염증세포보다 콜라겐 변성이 두드러진다는 점 때문에 부정확하다는 지적이 있어, 최근에는 "건병증"이라는 용어가 더 적절하다고 여겨진다.

• 부분 파열(partial-thickness tear): 힘줄의 두께 중 일부만 끊어진 상태다. 힘줄 위쪽(활액낭 쪽), 아래쪽(관절 쪽), 또는 힘줄 내부에서 생길 수 있다고 서술된다.

• 전층 파열(full-thickness tear): 힘줄이 두께 전체를 가로질러 끊어져 관절 안팎이 통하는 상태다. 크기와 관계없이 두께 전체가 뚫렸으면 전층으로 분류된다.

• 석회성 건병증(calcific tendinopathy): 힘줄(주로 극상근)에 칼슘염이 침착되는 상태로, 반복 부하에 의한 일반적 변성과는 침착물의 화학 조성이 다른, 구별되는 과정으로 다뤄진다. 침착 전기·침착기·침착 후기(흡수기)의 단계를 밟는 것으로 설명되며, 석회가 흡수·용해되는 시기에 갑작스럽고 강한 통증이 나타날 수 있다고 알려져 있다.

파열은 원인에 따라 퇴행성(degenerative) — 뚜렷한 외상 없이 서서히 진행 — 과 외상성(traumatic) — 넘어짐·무거운 것을 갑자기 드는 등 명확한 사건 뒤 발생 — 으로 나누어 서술되기도 한다.

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회전근개는 견갑골에서 시작해 상완골 머리를 감싸며 붙는 네 근육·힘줄의 총칭이다. 이들은 큰 힘을 내기보다 상완골 머리를 관절와 중심에 붙들어 어깨의 축을 잡아 주는 안정근으로서 함께 작동한다.

• 극상근(가시위근, supraspinatus): 견갑골 위쪽(가시위오목)에서 시작해 견봉(어깨뼈 돌기) 아래 좁은 공간을 지나 상완골 머리 위쪽에 붙는다. 팔을 옆으로 들어 올리기 시작하는 동작(외전 초기)에 관여한다. 견봉 아래를 지나는 위치 때문에 회전근개 중 변성·파열이 가장 흔히 일어나는 힘줄로 알려져 있다.

• 극하근(가시아래근, infraspinatus): 견갑골 뒤쪽 가시아래오목에서 시작해 상완골 뒤쪽에 붙으며, 팔을 바깥으로 돌리는 외회전의 주된 근육이다. 극상근에 이어 두 번째로 파열이 흔한 힘줄로 서술된다.

• 견갑하근(어깨밑근, subscapularis): 견갑골 앞면(갈비뼈를 향한 면)에서 시작해 상완골 앞쪽에 붙는 회전근개 중 가장 큰 근육으로, 팔을 안으로 돌리는 내회전에 관여한다.

• 소원근(작은원근, teres minor): 견갑골 바깥 모서리에서 상완골 뒤쪽에 붙으며, 극하근과 함께 외회전을 돕는다.

이 네 힘줄은 상완골 머리 둘레에서 하나의 연속된 덮개(cuff, 소맷부리)처럼 이어져 있어 "회전근개(돌림근띠)"라는 이름이 붙었다. 이들이 균형 있게 작동해야 팔을 들 때 상완골 머리가 위로 밀려 올라가지 않고 관절와 중심에 머무를 수 있다고 설명된다.

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회전근개 질환의 배경으로는 크게 퇴행(노화에 따른 변성) 과 부하(반복 사용·과사용), 그리고 이 둘의 상호작용이 거론된다.

가장 일관되게 확인되는 요인은 나이다. 힘줄은 나이가 들수록 콜라겐의 배열이 흐트러지고 수분·세포 성분이 줄며, 혈류 공급이 부족한 부위에서 미세 손상이 쌓이는 경향이 보고된다. 특히 극상근 힘줄에는 상완골에 붙기 직전 혈류가 상대적으로 적은 구간("critical zone")이 있다는 고전적 설명이 있으며, 이 부위에 변성이 잘 생긴다고 다뤄진다. 앞서 본 것처럼 전층파열 유병률이 연령에 따라 계단식으로 증가한다는 사실은, 회전근개 변화가 상당 부분 나이의 자연스러운 흔적과 겹쳐 있음을 시사한다.

부하 측면에서는 팔을 반복적으로 머리 위로 드는 동작(오버헤드 작업·스포츠), 무거운 물건을 자주 다루는 일 등이 힘줄에 반복 장력을 주어 변성·손상의 배경이 될 수 있다고 서술된다. 힘줄은 본래 점진적 부하에 적응하는 조직이지만, 준비되지 않은 갑작스럽거나 과도한 부하, 또는 반대로 지나친 사용 부족이 모두 변성을 촉진할 수 있다는 관점이 제시된다.

기전적으로는 견봉 아래 좁은 공간에서 힘줄이 반복적으로 눌리고 부딪힌다는 외적 충돌(external impingement) 모델과, 힘줄 자체의 장력 과부하·변성이 먼저라는 내적 변성(intrinsic degeneration) 모델이 오래 논쟁되어 왔다. 현재는 어느 한쪽만으로 설명하기보다 두 요인이 함께 작용하며, 견봉의 모양·자세·근육 협응 등 여러 요소가 얽힌 다인자 현상으로 보는 시각이 우세하다. 석회성 건병증의 경우, 힘줄 세포가 연골 유사 세포로 바뀌며 칼슘이 침착된다는 세포 화생(metaplasia) 가설이 제시되지만 정확한 원인은 아직 완전히 밝혀지지 않았다.

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회전근개 질환에서 흔히 서술되는 양상은 다음과 같다. 다만 이들은 여러 어깨 상태에서 겹쳐 나타나므로, 증상만으로 특정 질환을 단정하기 어렵다는 점이 함께 강조된다.

• 팔을 들 때의 통증: 팔을 옆이나 앞으로 들어 올릴 때, 특히 어깨 높이 부근의 특정 각도 구간에서 통증이 두드러지는 양상이 자주 언급된다.
• 동작에 따른 통증: 머리 위로 팔을 뻗거나, 등 뒤로 손을 돌리거나, 옷을 입는 등 특정 방향의 움직임에서 불편이 나타난다고 서술된다.
• 밤 통증과 눕는 자세 불편: 아픈 쪽으로 누웠을 때 통증이 심해진다는 호소가 회전근개 관련 상태에서 흔히 보고된다.
• 뻐근함·둔한 통증: 어깨 바깥·앞쪽에 은근하게 퍼지는 통증으로 서술되는 경우가 많다.

한편 힘 빠짐·저림 같은 증상은 여러 원인이 얽힐 수 있는 신호이므로, 본 문서에서는 개별 감별 소재로 다루지 않고 정의·연관성만 중립적으로 서술한다. 회전근개 상태의 실제 판별은 전문 영역이며, 백과는 양상의 서술에 그친다.

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회전근개 질환을 이해하는 데 가장 중요한 사실은, 통증이 전혀 없는 사람의 어깨에서도 회전근개 이상 소견과 파열이 매우 흔하게 발견된다는 점이다. 즉 영상에 보이는 구조 변화와 실제로 느끼는 통증은 같은 것이 아니다.

• 무증상 60세 이상을 대상으로 한 고전적 연구에서 약 4분의 1가량이 전층파열을 갖고 있었고, 부분 파열까지 포함하면 절반을 넘었다.
• 일본의 지역주민 대규모 조사에서 전층파열의 약 3분의 2가 아무 증상이 없는 어깨에서 발견되었으며, 유병률은 연령에 따라 계단식으로 증가했다.
• 최근 핀란드 일반인구(41~76세)를 양쪽 어깨 고해상도 MRI로 조사한 연구에서는 대상자의 약 99%가 최소 하나의 회전근개 이상 소견을 보였고, 완전히 정상인 힘줄은 극히 드물었다. 통증이 없는 사람과 통증이 있는 사람의 이상 소견 비율 차이는 몇 퍼센트포인트에 지나지 않았고, 발견된 전층파열의 상당수가 통증 없는 어깨에서 나왔다. 이 연구의 저자들은 회전근개 변화가 흰머리·주름처럼 흔하고 보편적이며, 많은 경우 통증과 무관할 수 있다고 비유했다.

이 통계들의 함의는 분명하다. 영상에서 "파열"이나 "이상"이 보였다고 해서 그것이 곧 통증의 원인이라고 단정할 수 없으며, 반대로 통증이 있어도 영상만으로 아픈 어깨와 안 아픈 어깨를 의미 있게 구별하기 어렵다는 것이다. 구조 변화는 나이의 흔적일 수 있고, 통증은 부하·조직 내성·수면·스트레스·신경계 민감도가 함께 만드는 다인자 현상으로 이해된다. 이 때문에 일부 연구자들은 "파열(tear)"이라는 놀라운 표현 대신 "구조적 변화(structural alteration)" 나 "나이 관련 변화(age-related change)" 같은 중립적 용어를 권하기도 한다.

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• "파열이 있으면 무조건 즉시 수술해야 한다" — 앞서 본 무증상 파열의 높은 유병률은 이 통념과 어긋난다. 무증상 파열을 추적한 연구들에서 상당수는 오랜 기간 증상 없이 유지되었고, 모든 파열이 반드시 커지거나 증상으로 진행하는 것은 아니었다. 다만 일부는 시간이 지나며 서서히 커지거나 증상이 나타나기도 해, 경과에는 개인차가 크다고 서술된다. "영상에 파열이 보인다 = 즉시 수술"이라는 단순 등식은 근거와 거리가 있다는 균형 시각이 제시된다. (구체적 치료 선택은 전문 영역이며 본 문서의 범위를 벗어난다.)

• 어깨충돌증후군과의 관계, 그리고 이름의 변화 — 회전근개 힘줄이 견봉 아래 좁은 공간에서 눌린다는 어깨충돌증후군(충돌증후군, impingement) 개념은 오랫동안 회전근개 통증의 주된 설명틀이었다. 그러나 "충돌"이 원인을 단정하는 표현이라는 비판이 커지면서, 네덜란드 진료지침(Diercks 등, 2014) 등을 계기로 원인을 못박지 않는 기술적 용어인 견봉하 통증 증후군(subacromial pain syndrome, SAPS) 으로 바꿔 부르는 흐름이 생겼다. 의학계 스스로 원인을 단정하지 않는 방향으로 이름을 바꾼 셈이며, 이는 구조 변화와 통증을 곧바로 등치하지 않는 관점과 맞닿아 있다.

• "어깨가 아프면 회전근개가 찢어진 것" — 어깨 통증의 원인은 다양하며, 회전근개 파열이 있어도 통증이 없을 수 있고 통증이 있어도 파열이 아닐 수 있다. 어깨 통증을 회전근개 파열과 자동으로 등치하는 것은 앞서 본 영상-증상 불일치와 어긋난다.

• 오십견과의 혼동 — 오십견(유착성 관절낭염)과 회전근개 질환은 모두 "팔 올릴 때 어깨 통증"을 공유해 일상에서 뒤섞여 쓰인다. 그러나 오십견은 스스로도 남이 들어 줘도(능동·수동 모두) 가동범위가 줄어드는 반면, 회전근개 문제는 상대적으로 특정 각도의 통증·힘 빠짐이 두드러진다는 서술적 차이가 언급된다. 실제 감별은 전문 영역이다.

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