통증

통증(pain)은 국제통증연구협회(IASP)가 2020년 41년 만에 개정한 정의에서 "실제적 또는 잠재적 조직 손상에 연관되거나 그와 유사한, 불쾌한 감각적·정서적 경험(an unpleasant sensory and emotional experience associated with, or resembling that associated with, actual or potential tissue damage)"으로 규정한 개념이다. 개정 이전 정의(1979)와 비교해 "연관되거나 그와 유사한"이라는 문구가 핵심인데, 이는 조직 손상이 없어도 통증은 실재할 수 있음을 명문화한 것이다.

이 정의에 부속된 노트는 통증이 "언제나 생물학적·심리적·사회적 요인의 영향을 받는 개인적 경험"이라고 밝힌다. 즉 통증은 조직에서 곧장 배달되는 신호가 아니라, 주의·정서·기억·맥락·자율신경·면역 상태 같은 수많은 입력을 신경계가 통합해 만들어내는 결과라는 관점이다.

통증은 통각수용(nociception)과 구분해야 한다. 통각수용은 유해할 수 있는 자극을 감지해 말초에서 척수·뇌로 신호를 올려 보내는 *감지·전달*의 과정이고, 통증은 그 신호를 포함한 여러 입력을 뇌가 통합해 만들어내는 *해석·생성*의 결과다. 둘은 같지 않으며, 통각수용 없이 통증이 있을 수도(만성 통증), 손상이 있어도 통증이 없을 수도 있다.

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현대 통증과학의 출발점은 통증의 크기가 조직 손상의 크기와 비례하지 않는다는 명제다. 손상이 없어도 통증이 실재할 수 있고, 명확한 손상이 있어도 통증이 없을 수 있다. 이 비대칭이 통증을 "조직 손상의 계기판"으로 보는 통념을 반박한다.

이를 뒷받침하는 대표 근거가 무증상자 영상 통계다(→ 무증상 영상소견). 통증이 전혀 없는 건강한 사람의 MRI를 찍어도 디스크 퇴행·팽윤, 회전근개 이상, 연골 결손 같은 소견이 흔하게 관찰되며, 그 유병률은 나이와 함께 크게 증가한다. 즉 영상 속 구조 변화는 자동으로 통증의 원인이라기보다 흰머리·주름처럼 나이의 흔적에 가까울 수 있다는 관점이 제시된다. (다만 "그러니 영상은 볼 필요 없다"는 반대 방향의 단정으로 넘어가지는 않는다.)

이 관점에서 통증은 손상 신호라기보다 뇌가 "이 몸을 지금 보호하라"고 결론 내릴 때 만들어내는 보호 출력으로 이해되기도 한다. 다만 "뇌의 출력/보호 결정"이라는 프레이밍 자체는 영향력 큰 설명틀(모델)로, "통증≠조직손상"·"통증은 다요인 산물"이라는 근거 탄탄한 명제와는 층위를 구분해 다룬다.

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IASP는 통증을 기전에 따라 세 범주로 나눈다.

• 통각수용성 통증(nociceptive pain): 실제적·잠재적 조직 손상에서 침해수용기가 활성화되어 생기는 통증. 삐거나 데었을 때처럼 손상과 비교적 잘 맞물리는 통증이다.
• 신경병성 통증(neuropathic pain): 체성감각 신경계 자체의 병변이나 질환에서 기인하는 통증.
• 통증성가소성통증(nociplastic pain): 2017년 도입된 제3의 범주로, 통각 처리 자체가 변형되어 생기며 앞의 두 기전으로 충분히 설명되지 않는 통증. 중추감작이 그 주된 기전으로 지목된다.

이 세 범주는 배타적이지 않으며, 한 사람의 통증에 여러 기전이 겹칠 수 있다.

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급성 통증은 대체로 손상·위협에 대한 즉각적 보호 반응으로, 조직 상태와 비교적 잘 대응한다. 만성 통증은 흔히 3개월 이상 지속되는 통증을 가리키며, 시간이 지날수록 조직 상태와 통증의 관계가 더 느슨해지는 경향이 보고된다. 만성 통증에서는 통증을 처리하는 신경계 자체가 예민해지는 변화(중추감작)나 심리·사회 요인의 기여가 커질 수 있다.

만성 통증화의 예측인자로는 조직 손상의 양보다 높은 통증 강도, 정서적 고통, 부정적 회복 기대, 공포-회피 같은 심리 요인이 더 강하게 연관된다는 보고가 있다. 이는 통증을 생물심리사회 모델의 틀에서 이해하는 배경이 된다.

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오해 ① "아프면 반드시 어딘가 망가진 것이다." 통증의 크기는 손상의 크기와 비례하지 않는다. 무증상자에게도 영상 이상이 흔하고, 반대로 명확한 손상이 있어도 통증이 없을 수 있다. 아픔(hurt)이 곧 손상(harm)을 뜻하지는 않는다는 서술이 통증과학에서 쓰인다.

오해 ② "통증이 뇌가 만드는 것이라면 마음먹기 나름이다." 통증이 신경계의 통합 결과라는 것은 "꾀병"이나 "기분 탓"이라는 뜻이 전혀 아니다. 통증은 언제나 실재하는 경험이며, 신경계에서 실제로 일어나는 처리의 산물이다.

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