기대·조건화

의식적 예측을 가리킨다. "이걸 받으면 편해질 것이다"라는 기대는 내인성 오피오이드 분비를 유발하며, 플라시보 진통을 만드는 주요 경로로 꼽힌다. Amanzio & Benedetti는 기대로 유발된 진통이 오피오이드 차단제 날록손으로 되돌려짐을 보였는데, 이는 기대가 실제 오피오이드 시스템을 작동시킨다는 직접 증거다.

반복 경험·학습으로 형성된 자동 반응을 가리킨다. 예를 들어 특정 처치를 여러 번 경험하며 몸이 그 처치에 자동으로 반응하도록 "학습"되는 것이다. 흥미롭게도 조건화에 쓴 약의 종류에 따라 관여하는 경로가 달라진다 — 오피오이드로 조건화하면 오피오이드 경로가, 비(非)오피오이드 약으로 조건화하면 날록손에 반응하지 않는 다른 경로가 관여한다는 것이 관찰됐다.

통증·운동기능처럼 주관적이고 의식 가능한 결과는 기대만으로도 움직일 수 있지만, 호르몬 분비 같은 무의식적 생리 반응은 기대만으로는 충분하지 않고 조건화가 필요하다는 점이 실험적으로 관찰됐다(Benedetti, 실험통증·파킨슨병 연구).

기대가 실제로 무엇을 바꾸는지를 통증이라는 결과에 놓고 보면, 이 개념의 쓸모와 한계가 함께 드러난다. 앞으로 겪을 통증에 대한 예상은 실제 통증 경험을 바꿀 수 있으며, 이전 경험·학습된 단서·주변의 언어적 설명이 이 기대를 형성한다.

중요한 것은 기대가 양방향으로 작동한다는 점이다.

• 줄이는 방향(플라시보성) — "편해질 것 같다"는 긍정적 기대는 내인성 오피오이드 분비와 연결돼 통증 경험을 줄이는 쪽으로 작용할 수 있다.
• 늘리는 방향(노시보성) — 반대로 "이건 위험하다", "더 나빠질 것이다" 같은 부정적 기대나 위협적인 언어는 불안 회로를 거쳐 통증 경험을 오히려 증폭시킬 수 있다. "다 닳았다", "많이 틀어졌다" 같은 표현이 불안을 키우고 통증 경험을 키우는 방향으로 작용할 수 있다는 지적은 설명 언어에 대한 경고로 자주 인용된다.

이 효과는 조직 손상 자체를 바꾸는 것이 아니라 주로 감각·정서 경험의 변화로 이해된다(). 현대 통증과학에서는 통증을 조직 상태만이 아니라 주의·정서·기대·기억·맥락이 함께 빚어내는 개인적 경험으로 보며, 통증이 손상의 크기와 늘 비례하지 않는다는 관점은 국제통증연구학회(IASP)의 통증 정의와 통증과학 문헌에서 반복되는 전제다(, 통증의 의미 참조).

여기서 두 방향의 오해를 함께 정리해 둘 필요가 있다. 기대는 "속아서 생기는 착각"이 아니라 측정 가능한 신체 반응을 동반하는 실재하는 현상이다. 그러나 그것이 설명하는 것은 주로 감각·경험의 변화이지 조직의 구조적 변화나 질병의 완치가 아니다. 위협적인 표현을 피하고 몸이 스스로 적응하는 능력을 함께 이야기하는 태도가 노시보 방지라는 근거 있는 원칙과 맞닿아 있다는 것은 사실이지만, 이는 "긍정적으로 생각하면 통증이 사라진다"는 단순한 낙관주의와 다르다. 어디까지나 감각 경험에 관여하는 하나의 요인으로 읽는 것이 정확하다.

• Amanzio M, Benedetti F (1999). 기대와 조건화로 유발된 플라시보 진통의 오피오이드 기전을 분석한 실험. Journal of Neuroscience. PMID 9870976.
• Benedetti F 외 (2005). 플라시보 효과의 신경생물학적 기전에 관한 종설. Journal of Neuroscience. PMID 16280578.
• Testa M, Rossettini G (2016). 물리치료 결과에 영향을 미치는 맥락효과와 노시보에 관한 종설. Manual Therapy. PMID 27133031.