Culvenor 등이 2019년 *BJSM*에 발표한 체계적 문헌고찰로, 무릎 통증·부상 이력이 전혀 없는 성인 4,751명(5,397개 무릎, 63개 연구)의 무릎 영상을 종합했다. 40세 이상 무증상자의 약 43%가 연골 결손을 갖고 있었고, "어떤 단일 MRI·방사선 소견도 아픈 무릎과 안 아픈 무릎을 잘 구별하지 못했다"고 결론지었다.
"무릎이 아픈 건 연골이 닳았기 때문"이라는 설명은 직관적으로 그럴듯하게 들린다. Culvenor 등은 이 설명을 검증하기 위해 통증도 부상 이력도 없는 성인들의 무릎 영상만 모아 소견별 유병률을 산출했다. 결과는 연골 결손(cartilage defect) 24%, 골극(osteophyte) 25%, 골수 부종(bone marrow lesion) 18%, 반월상연골 파열(meniscal tear) 10%로, 특히 40세 이상에서는 연골 결손이 43%, 반월상연골 파열이 19%까지 올라갔다. 즉 40대 이상 무증상 성인 둘 중 한 명 가까이가 이미 연골에 결손을 갖고도 통증 없이 지낸다는 뜻이다.
이 연구는 "영상 속 구조 변화가 곧 통증의 원인"이라는 통념을 무릎에서 정면으로 반박하는 핵심 근거로 인용된다. 연골 자체에는 신경·혈관이 분포하지 않아(aneural·avascular) 연골이 닳는 과정 자체가 통증 신호를 만들지 않으며, 통증은 신경이 분포한 활액막·골수·관절낭·근육과 신경계 민감도가 함께 얽힌 다요인 현상으로 이해된다. 오히려 운동·하중은 연골에 보호적으로 작용하는 것으로 보고되며, 무릎 통증의 원인은 "많이 써서"가 아니라 "낯설고 급격한 부하"에 가깝다는 관점이 힘을 얻고 있다. 주름이 있다고 얼굴이 아픈 게 아니듯, 영상 속 연골 변화가 곧 통증을 뜻하지는 않는다는 비유로 자주 소개된다.
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