Tissue Changes in Tendinopathy · 힘줄 신생혈관화 · 신생 신경 침습
오래 아픈 힘줄을 영상이나 조직으로 들여다보면 정상 힘줄에는 거의 없는 혈관이 새로 자라 들어와 있는 경우가 많고(신생혈관화), 그 혈관을 따라 가느다란 신경섬유가 함께 들어와 있다는 조직 관찰도 보고돼 왔다(신생 신경 침습). 이 소견이 통증의 원인일 것이라는 가설이 오래 논의됐지만, 신생혈관의 양과 통증·기능 점수 사이에 일관된 상관은 확인되지 않았다. 즉 관찰되는 변화이되, 아픔의 정도를 설명해 주는 지표는 아니다.
건병증 문서가 정리하듯, 만성적으로 아픈 힘줄에서는 전형적인 급성 염증세포보다 콜라겐 배열의 무질서·기질 변성 같은 소견이 두드러진다. 그 변성 소견 목록에 거의 빠짐없이 등장하는 항목이 신생혈관(neovascularization) 이다. Cook과 Purdam의 연속체 모델에서도 변성 단계의 특징으로 신생혈관이 명시된다( 소견의 존재).
정상 힘줄은 혈류가 적은 조직이다. 그래서 초음파 도플러로 힘줄 안에 흐르는 혈류 신호가 잡힌다는 것 자체가 "원래 없어야 할 것이 생겼다"는 뜻이 된다. 이 대비가 강렬해서, 신생혈관은 한동안 건병증 통증을 설명하는 유력 후보로 다뤄졌다.
만성 아킬레스건병증·슬개건병증에서 초음파 도플러로 힘줄 실질 안팎의 혈류 신호가 관찰되는 사례가 반복 보고됐다. 조직학적으로도 무질서하게 배열된 미세혈관이 확인된다.
문제는 이 소견이 증상과 잘 맞물리지 않는다는 점이다. 증상이 없는 힘줄에서도 도플러 신호가 잡히는 경우가 있고, 반대로 심하게 아픈데 신호가 거의 없는 경우도 있다. 신생혈관의 양과 통증 강도·기능 점수(VISA-A 등) 사이의 상관을 직접 살펴본 연구들에서 유의한 관계를 찾지 못했다는 보고가 누적돼 있으며(Van Snellenberg 외, 2007, *Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports*), 조영증강 초음파로 더 민감하게 들여다본 연구에서도 신생혈관은 풍부하지만 증상과 연결되지 않는다는 결론이 나왔다(2018, *Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy*).
정리하면 이렇다. 신생혈관은 아픈 힘줄에서 자주 보이는 소견이지만, 얼마나 아픈지를 알려주는 눈금은 아니다. 이 구도는 영상-증상 불일치에서 반복해 등장하는 패턴 — 영상에서 보이는 것과 사람이 느끼는 것이 따로 논다 — 과 정확히 같은 계열이다.
신생혈관보다 통증과 직접 연결될 만한 후보로 제기된 것이 신생 신경 침습(neoneurogenesis) 이다. 새로 자란 혈관을 따라 가느다란 감각신경·교감신경 섬유가 함께 힘줄 안으로 들어오고, 이 섬유들이 통증 관련 신경전달물질(글루탐산, 서브스탠스 P 등)을 국소적으로 내놓는다는 조직·미세투석 연구들이 보고됐다. 혈관과 신경이 짝지어 자란다는 사실 자체는 발생생물학적으로 자연스러운 현상이다.
이 관점에서 보면 "왜 신생혈관의 양이 통증과 맞지 않는가"에 대한 설명 하나가 나온다. 아픈 것은 혈관 자체가 아니라 그와 동반된 신경이며, 도플러가 보는 것은 혈관 쪽뿐이라는 것이다( 설명틀). 논리적으로는 매끄럽지만, 사람에서 신경 침습의 정도를 비침습적으로 정량화해 증상과 대조한 연구는 아직 부족하다. 그래서 이 설명은 유력한 가설의 지위에 머문다.
혈관·신경을 표적으로 삼는 국소 주사(경화요법 등)를 시도한 연구들이 나온 배경이 이 가설이다. 다만 후속 연구에서 결과는 엇갈렸고, 부하 기반 재활을 뛰어넘는 이점은 확립되지 않았다. 주사·시술은 한국에서 의료행위에 해당하며, 이 문서는 그 원리와 근거 논쟁만 다루고 시행 방법을 안내하지 않는다.
조직 변화 소견이 통증의 크기를 설명하지 못한다는 사실은 재활의 목표를 바꿔놓는다. 변성되고 혈관이 자라 들어온 부위를 정상 조직으로 되돌리는 것을 목표로 삼으면 대체로 실망하게 되지만, 그 주변의 건강한 조직이 부하를 감당하도록 힘줄 전체의 용량을 키우는 것은 달성 가능한 목표다. 건병증 부하 재활이 구조 정상화가 아니라 부하 감당력을 축으로 삼는 이유가 여기 있다.
또 하나. 영상에서 신생혈관이 남아 있어도 증상은 좋아질 수 있고, 그 반대도 가능하다. 따라서 영상 소견의 변화 여부를 회복의 판정 기준으로 삼는 것은 근거에 맞지 않는다.
"도플러에 혈류가 보이면 그만큼 심각한 것이다". 신호의 유무·양과 증상 정도의 상관은 일관되게 확인되지 않았다. 무증상자에게서도 관찰된다.
"신생혈관을 없애면 낫는다"(~). 혈관을 표적으로 한 개입 연구의 결과는 엇갈렸고, 표준 부하 재활 대비 우월성은 확립되지 않았다.
"염증이 없다고 했으니 조직에 아무 일도 일어나지 않는 것이다". 고전적 급성 염증세포가 주된 소견이 아니라는 것과, 조직에 변화가 없다는 것은 전혀 다른 진술이다. 신생혈관·기질 변성·세포 반응은 실제로 관찰되는 변화다.
*근거등급 범례: 근거 탄탄 / 제한적 / 논쟁적·근거 부족 / 이론·모델 / 일화. 본 문서는 비의료 정보성 백과 항목으로 진단·치료·시술 효과를 단정하지 않는다.*
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